院内感染対策指針
指針の目的 ／ 基本的考え ／ 委員会、その他の組織 ／ 従業者に対する研修 ／ 院内感染発生の把握と報告 ／ 患者等に関する当該指針の閲覧に関する基本方針 ／ その他の基本方針
１．院内感染対策指針の目的
大原綜合病院（以下、「当院」）における院内感染防止対策の基本方針を定め、患者および全職員・訪問者を医療関連感染から守り、安全で質の高い医療を提供することを目的とする。
２．院内感染対策に関する基本的考え
われわれ医療従事者には、患者の安全を確保するための不断の努力が求められている。
医療関連感染の発生を未然に防止することと、ひとたび発生した感染症が拡大しないように可及的速やかに制圧、終息を図ることは医療機関の義務である。
当院においては、本指針により院内感染対策を行う。
３．院内感染対策のための委員会、その他の組織
院長が積極的に感染対策に関わり、院内感染対策委員会、ICTが中心となって、すべての職員に対して組織的な対応と教育・啓発活動を行う。院内感染対策委員会は院長の諮問委員会であり、検討した諮問事項は院長に答申され運営会議での検討を経て日常業務化する。ICTは院長の直接的管理下にある日常業務実践チームであり、院長が一定の権限を委譲し組織横断的に活動する。
当院における院内感染対策を推進することを目的として以下を設置する。
１）院内感染対策委員会 （infection control committee ： ICC）
① 定期的に会議を開催する。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。
② 感染制御チーム（infection control team：以下、ICT）の報告を受け、
その内容を検討した上でICTの活動を支援、必要に応じて各部門に対して院長名で改善を促す。
③ 院長の諮門を受けて、感染対策を検討し答申する。
④ 日常業務化された改善策の実施状況を調査し、必要に応じて見直しする。
⑤ 実施された対策や介入効果に対する評価を定期的に行い、評価結果を記録・分析し、
必要な場合は、さらなる改善策を勧告する。
２）感染制御チーム （infection control team ： ICT）
院長直属のチームとし感染対策に関する権限を委譲されると共に責任を持つ。
また、重要事項を定期的に院長に報告する義務を有する。
① 現場職員を教育啓発し、自ら進んで実践して行くよう動機付けをする。
② 重要事項、異常な感染症発生時および発生が疑われた際は、院長へ報告する。
③ 異常な感染症が発生した場合は速やかに発生の原因を究明し、
改善策を立案し実施するために全職員への周知徹底を図る。
④ 職員教育（集団教育と個別教育）の企画遂行を積極的に行う。
⑤ 感染予防、管理に関する相談（コンサルテーション）を行う。
３）抗菌薬適正使用支援チーム （Antimicrobial Stewardship Team ： AST）
抗菌薬の適切な使用により薬剤耐性菌の出現を防止するとともに、感染症患者の治療が円滑に行われるための活動を行う。
４．院内感染に関わる従業者に対する研修
① 就職時の初期研修は、ICTあるいは十分な実務経験を有する指導者が適切に行う。
② 継続的研修は年２回程度開催する。また、必要に応じて臨時の研修を行う。
これらは職種横断的に開催する。
③ 院内ラウンドによる現場での教育、スタッフへの教育は継続的に行う。
④ これらの諸研修の開催結果、あるいは施設外研修の参加実績（開催または受講日時、出席者、研修項目）を
記録保存する。
５．院内感染発生の把握と報告
ICTは院内の感染症や微生物の検出状況を把握し、感染対策に活かさなければならない。
１）サーベイランス
① 日常的に当院における感染症の発生状況を把握するためにサーベイランスを実施し、
対策の可否につき検討する。
② 臨床検査科から提出される感染症レポートを活用し微生物の検出状況、耐性菌の発生状況を把握する。
２）アウトブレイクあるいは異常発生
① ICTは微生物の検出状況や感染症の動向からアウトブレイクや異常発生を迅速に特定し、
対応する。
② アウトブレイクまたは異常発生時は院長、感染対策委員長に報告する。
③ 当院内で解決困難な場合は管轄保健所および感染対策連携病院棟へ相談し、早期解決を図る。
３）届出感染症の報告
届出が義務付けられている感染症が発生した場合は、速やかに管轄の保健所へ届出を行う。
６．患者等に関する当該指針の閲覧に関する基本方針
当院は、本指針の内容を含め患者との情報共有に努めると共に、患者及びその家族などから閲覧の求めがあった場合はこれに応じる。
７．その他の当院における感染対策推進のために必要な基本方針
感染対策推進のために「感染対策マニュアル」を作成し、職員への周知に努める。感染対策マニュアルは各科の要請及び新知見に応じて改定、改善を図るものとする。
〔2018（平成30）年1月1日 院内感染対策委員会〕